TEKRARLAYAN DÜŞÜKLER (HABİTUEL ABORTUS)

Bildiğiniz gibi hamilelik 40 hafta… Halk arasında ilk haftalarda olanlara denmesine rağmen tıbbi tanıma göre hamileliğin ilk 20 haftasına kadar olan bütün bebek kayıplarına düşük diyoruz.

Gebeliklerin asılında bir çoğu düşük ile sonuçlanıyor. Fakat fark bile edilmiyor. Yani bir çok hanımda yumurtlama dönemi 28 günlük adet dönemi düşünürseniz bunun ortasında oluyor. Yani 14. gün gibi… 14. günden yaklaşık bir hafta sonra embriyo rahime tutunuyor fakat tutunduktan sonra bir dahaki adete kadar olan dönemde yaşamını yitiriyor.

Bir çok gebelik oluşuyor ama bunları hanımlar fark etmeden bile düşürüyor. Bazen bir iki gün adet gecikiyor veya hiç gecikmiyor ama aslında o dönemde düşük oluyor. Bu dönemlerde gebelik testi yapsanız bir çok hanımda bunlar pozitif çıkabilir.

Düşüğün nedenleri nelerdir?

Düşüğün en çok gözüken nedenlerinden birincisi kromozom bozuklukları… Yani hücre çekirdeğindeki bozukluklar… Bunlar düşüklerin %60-70’ine sebep olmasına rağmen araştırılmıyor. Çünkü ailede %90-95 hiç bir şey olmuyor. Anne babada bir şey yok. Anne ve babanın kromozomları bir araya geldiği için oluşan üründe %60-70 gibi bozukluk olduğunda düşük oluyor.

Kimlerde düşük yapma riski daha yüksektir?

Düşük yapma riskinin yüksekliği özellikle önceden iki kez düşük yapmış hanımlarda artıyor. Bir kez düşük yapmış bir hanım ile hiç düşük yapmamış olan bir hanımın şartları aynıdır. Yani biz bir kez düşüğü tamamen normal sayıyoruz. Bunun üzerine gitmiyoruz. Bu konuda dünyanın hiçbir yerinde bir düşük yapmış hanımda araştırma yapılmaz. Çünkü bu %15 civarında bir şanstır. %15’de bizim için çok rastlanabilir bir rakamdır.

Eğer bunun üzerine ikinci düşüğü yaparsa %15 x %15 olasılık olarak %2.25 eder ve bu da %5’in altında kaldığı için bu artık şansın ötesine geçmiştir ve araştırılması gerekir. Bazı ekollerde üç düşüğe kadar bekleniyor ama biz üst üste ikinci bir düşük olursa araştırmasını yapıyoruz.

Düşük yapma fiziksel ya da kadının anatomik yapısı ya da hamile kalma yaşı ile bağlantılı mıdır?

Kadının anatomik yapısının tabii ki önemi var. Özellikle rahimdeki polip ya da miyomlar yeri itibarıyla bebeğin tutunduğu rahim içi zar dediğimiz endometriuma baskı yapıyorsa bunlar düşük riskini artırıyor.

Aynı şekilde bazı hanımların rahim içinde doğuştan rahimi ikiye ayıran bir perde/zar bulunuyor. Bu sanki rahim içi araç dediğimiz spiral gibi etki yapıp bebeğin düşmesine sebep olabiliyor.

Bununla birlikte yaş da çok önemli… Çok erken yaşlarda yani 22 yaşın altında ve 35’ten sonra artmakla beraber 40’tan sonraki hamileliklerde düşüğü daha yüksek görüyoruz. 40’tan sonra kromozom bozukluğu riski bu hanımların bebeklerinde daha çok artıyor.

Düşük riskini anlayabilecek bir test/tahlil var mıdır?

Elimizde düşük riskini anlayabilecek bir test/tahlil yok ama anatomik yapıyla ilgili olarak rahim içi polipleri, miyomları ya da perdeyi/zarı tespit etme şansımız var. Hanımlarda hamileliğin başında mutlaka bazı bulaşıcı hastalık, enfeksiyon hastalığı dediğimiz testlere bakıyoruz. Toksoplazma, kızamıkçık dediğimiz rubella gibi hastalıklara bakıyoruz. Bunlar da yine bebekte problem yaratan düşük sebepleri olabilir.

Bazen fark edilmeyen hamilelik ve düşüklere de rastlamak mümkün değil mi?

Adetin birkaç gün gecikmesinde bile hiç fark etmeden düşük olabiliyor. Bunlara güncel yaşamın bir parçası olarak çok sık rastlanabildiğinden, yapılacak bir şey bulunmuyor.

Kadın düşük ile karşılaşıldığını hangi bulgularla anlar? Bu durumda ne yapılmalıdır?

En çok görülen bulgu kanamadır. Vajinal bir kanama her zaman gebelikte bir düşük tehdidi olarak algılanır. Ama şuna da dikkat etmek lazım; vajinal kanama olsa da gebelik devam ediyor olabilir. Çünkü rahim içinden kanama gelmesi inlaki düşük anlamına gelmiyor. Onun için mutlaka takibinin yapılması lazım. Çünkü rahim içi her ne kadar uzunluğu 5 cm kadar bir yerse de embriyo mikroskobik olduğu için onun herhangi bir yerine yerleşebiliyor ve başka bir yerden bir kanama olabiliyor. Dolayısıyla bu kanama inlaki düşüğe işaret değil ama bir düşük tehdidine işaret olarak düşünülmeli ve takip edilmelidir.

Bu dönemde yapabildiğimiz iki tane şey var; Bu kanamalara mutlak yatak istirahati veriyoruz. İkincisi de progesteron dediğimiz hamilelik devamında katkısı olan bir hormonu dışarıdan destekliyoruz.

Tekrarlayan düşük hangi durumlarda tanı olarak konulur?

İki kez, bazı ekollerde de üst üste üç kez olan düşüklere tekrarlayan düşük diyoruz.

Tekrarlayan düşüğün nedenleri nelerdir?

Tekrarlayan düşüklerin sebeplerini birkaç başlık altında toplayabiliriz;

1. Kromozom bozukluğu… Kromozom bozukluğu anne baba sağlam olup da çocukta ortaya çıkabilir ama bazen de anne babanın herhangi birinden geçen bir kromozom bozukluğu olabilir. Bu durumda iki kez düşük yapanlarda mutlaka anne babanın kromozomlarına bakılır.

Bazen vücut olarak tamamen normal işlevlerini yapan bir insanın bile kromozom yapısında bazı ekstra bozukluklar olabilir. Bunlar onu etkilemez ama çocuğa geçerken yeni oluşan üründe problem yaratabilir. Onun için mutlaka karyotip dediğimiz anne babanın genetik yapısını ortaya çıkaran bir test ile anne babanın kromozom araştırması yapılmalıdır.

2. Annenin anatomik özelliklerine bakmak lazım… Polipler, miyonlar, perde/zar, rahimin büyüklüğü küçüklüğü, o dönemdeki yumurtalıkların fonksiyonu gibi bütün bunlara bakmak lazım…

3. Enfeksiyon hastalıkları, bulaşıcı hastalıklar… Toksoplazma, rubella dediğimiz kızamıkçık gibi hastalıklar da olabilir. Ama bunun dışında annenin bazı mikrobik hastalıkları da kalıcı kronik enfeksiyonsa düşüklere sebep olabilir. Özellikle tüplerde yani rahim ile yumurtalığı bağlayan tüplerde oluşacak bazı iltihaplar tüpte iltihap yapmakta ve rahim içine sürekli akarak düşüklere sebep olabilmektedir. Bu sebeple enfeksiyon yönünü araştırmak lazım…

4. Kronik hastalıklar dediğimiz tiroid, özellikle hipotiroidi denilen tiroid bezinin az çalışması hem hamile kalmayı zorlaştırır hem de düşük oranlarını artırır. Diyabet yani şeker hastalarında düşükler artar. Yüksek tansiyonlu hastalar özellikle de ileri yaşlarda ortaya çıkan yüksek tansiyonlu hastalarda düşük riski artar.

5. Bunlar dışında çevre faktörleri… Çevre faktörlerinden sigara, içki ve başka maddelerin yoğun kullanımı, çok ağır fiziki ya da ruhi stresli işler düşük riskini artırır. Yeni oluşan embriyonun rahat, iyi beslendiği bir ortama ihtiyacı vardır. Rahim vücut için hayati bir organ değildir. Onun için vücut sıkıntıda olduğunda kan dolaşımını hayati organlar dediğimiz beyin, kalp ve böbreklere yönlendirir. Eğer sürekli çok sıkı bir fizik aktivitede bulunuluyorsa kan kaslarınıza gidecek ve geri kalanı beyine, kalbe ve böbreklere yönlendirilecek, rahim iyi beslenmeyecektir. Bu durumda da düşük riski artacaktır. 

Genetik bozukluklarda tedavinin başarı şansı nedir?

Eskiden bunu yapamıyorduk. Halen bir tedavi yapamasak da tüp bebek yöntemini kullanarak bir kalite kontrol yapıyoruz. Yani kromozom bozukluğuna bağlı kayıpları olan hastadan embriyolarını alıyoruz. Bir hastadan yaklaşık 8-15 embriyo elde edebiliyoruz. Bunlardan kaliteli olanlarını içeri yerleştirmeden evvel genetik araştırmaya tabii tutabiliyoruz. O dönemde bunların içlerinde 7-8 tane hücre var. Bu 8 hücreden bir tanesini dışarıya çekiyoruz. Bu hücre diğerlerinin aynısı… Dolayısıyla bu hücreyi inceleyerek bu embriyonun sağlığı hakkında karar veriyoruz ve sağlam embriyoları seçip bunu yerleştirme şansımız oluyor.

Tüp bebek yöntemindeki Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) dediğimiz bu yöntem ile kromozom bozukluğu tekrarlayan mesela anneden ya da babadan gelen bir genetik rahatsızlık var ve sürekli tekrarlıyor veya her ikisinden gelen bir genetik rahatsızlık var ve bebek yaşamıyor. Bu durumda tüp bebek yöntemi ile sağlam embriyolara bakıp seçip yerleştiriyoruz. Tüp bebek ile genetik bozuklukları tedavi edemiyoruz ama sağlıklı embriyoları seçme şansımız oluyor.

Tekrarlayan düşükler nasıl tedavi edilir?

Nedene bağlı tedavi uyguluyoruz. Tüp bebek ile kromozom bozukluğunu ayırt etmek, bulaşıcı hastalık varsa onu tedavi etmek, bir metabolik hastalık varsa onu dengelemek ya da anatomik bozukluk varsa operasyon ile bunları düzeltmek ondan sonra gebeliği sağlamak bir yöntem. Ancak tekrarlayan düşüklerin büyük bir kısmında bir neden bulamıyoruz. Yani her şey normal gözüküyor ama hiçbir neden bulamıyoruz. Bunlara da uyguladığımız bir tedavi var. Yaklaşık 10-15 senedir uyguluyoruz. Benim ekibimle birlikte uyguladığım ve çok başarı gördüğüm bu tedavi şeklinde; bir bebek aspirini ile kanı sulandıran ikinci bir madde kullanıyoruz. Bu kanı sulandıran ikinci madde ile yumurtalık ve rahmin daha iyi beslendiğini ve vücudun kendi bağışıklık sisteminin yarattığı bazı pıhtı gibi damarları tıkayan parçacıkların yarattığı tıkanmayı engellediğimizi zannediyorum. Bunlar sayesinde sebebi bilinmeyen tekrarlayan düşüklerde iyi gebelik oranları elde ediyoruz.

Kısırlık ile tekrarlayan düşükler arasında bir bağ var mıdır?

Kısırlığın ileri yaş bölümünde tabiî ki çocuk olma şansının azalması ile beraber düşük riski de artıyor. Yumurta kalitesinin bozulduğu mesela endometrius dediğimiz hastalık durumlarında da düşük riski artıyor. Bu tip bozukluklarda infertiliteye/kısırlığa neden olan sebepler genelde aynı zamanda düşük riskini de artırıyor.

Düşükler kadın için daha sonra bir kısırlık riski midir?

Özel olarak böyle bir risk bulunmamakta…

Tedavi sonrasında kadının gebe kalma oranı nedir? 

Tedavi sonrasında yarıdan fazla sağlıklı doğum elde edebiliyoruz. Bunun kitabi oranları da ilk çalışmalarda %80 civarlarında… Bizim de genelde başarılarımız bu aralarda ama bunlar daha ileriki dönemde de kayıplar olduğu için ihtiyatlı konuşarak açıklanamayan tekrarlayan düşüklerde %50’nin üzerinde tedavi şansımız var.

Son yıllarda özellikle infertilite tedavisi gören hastalardaki düşükler için bir aşıdan (lenfosit aşısı) söz edilmektedir. Bu aşının gebeliği önlemedeki başarısı nedir?

Lenfosit aşısının infertilite ile ilgili yapılan çalışmalarda bir başarı farkı olmadığı görüldü. Aynı şekilde daha önce doğurmamışlarda yapılan çalışmalarda da tekrarlayan düşükler açısından lenfosit aşısının bir fayda sağlamadığı maalesef gösterildi.

Düşük yapan kadınlar normal yolla hamile kalabilir mi?

Düşük yapan kadınlar normal yolla kesinlikle hamile kalabilirler. İnla tüp bebek uygulamak gerekmez. Tüp bebeği ya üst üste düşüklerde kromozom bozukluğunu araştırmak için yapıyoruz ya da kendi kedine bir süre sonra hamile kalınamadığında yapıyoruz. Mesela 30’lu yaşlarda denemeye başlıyor, deniyor düşük yapıyor, bir kere daha deniyor ve düşük yapıyor. Bir bakıyorsunuz 36-37 yaşına gelmiş. Artık gebelik zorlanmaya başlamış, gebe kalamamaya başlamış. O zaman tüp bebek uyguluyoruz.

Düşükler ve tekrarlayan düşükler ile ilgili istatistiksel bilgi verebilir misiniz? Hamilelikte görülme sıklığı nedir?

Düşük, gebeliklerde %15 rastlanan bir sonuç… Yani aşağı yukarı her 7 gebelikten 1 tanesi düşükle sonuçlanıyor. Ama bunların içerisine bir de erken düşükleri katarsak rakam çok yükseliyor. Aslında gebeliklerin yarıdan biraz daha fazlası düşüyor. Ama bunların büyük çoğunluğu fark edilmiyor. Gebelik olduğu fark edilmeden düştüğü için istatistiğe girmiyor. Gebeliği fark edildikten sonra yaklaşık 7’de 1… Gebeliğin 6. haftasında bebeğin kesesini, kendini ve kalp atımını görüyoruz. Bu kalp atımını gördükten sonra düşük riski %5-10 civarına düşüyor. %90’ın üzerinde bu kalp atımı görülen sağlıklı doğacak bebektir diyebiliriz.

Düşük tehdidi altındaki kadın ya da çiftler psikolojik destek almalı mıdır?

Tekrarlayan düşükler için psikolojik destek mutlaka gerekiyor. Türkiye’de bu konuda özelleşmiş psikologlar olmadığından yani konunun detaylarına hakim psikolog olmadığından, yıllardır işin içerisinde olan insanlar olarak biz bu desteği veriyoruz. Ama ciddi durumlarda mutlaka biz de psikolog desteği alıyoruz.

Tekrarlayan düşüklerde de bir korku oluşuyor. Bu da mı düşecek diye… Çünkü çok büyük uğraşlı ve manevi olarak da insanı travmatize eden bir dönem… Ama en büyük destek kişinin kendi içinden, yakın çevresinden ve bizden geliyor.

Vakanızla ilgili bilgi verebilir misiniz?

39 yaşında hamile kaldı. Tüp bebeklerini yaptık. En son ona verdiğimiz tedavi ile donmuş embriyosunu kullanarak bebek sahibi oldu.

Zulal Hanım’ın en önemli özelliği hiçbir zaman mücadeleyi bırakmamış olması… Geldi, uğraştı. Tüp bebek yaptık olmadı. Donmuş embriyosunu kullandık olmadı. Tekrar tüp bebek yaptık olmadı. Tekrar donmuş embriyosunu kullandık ve hamile kaldı.

Bu kayıplarda demoralize olsa da bir süre sonra bu ruh halinden çıkıp benim tekrar yola devam etmem lazım deyip savaşa devam etti.

Tabii bu doktor ile hasta arasındaki diyalogla da süren bir şey… Geldiği zaman ben hadi deyince o da benle yola çıktı.

Vakanızın tedavi sürecinde hangi yöntemi hangi süreçte uyguladınız?

Hamile kalamama durumu olduğundan tüp bebek uyguladık ve donmuş embriyodan yararlandık. Donmuş embriyonun çok büyük bir özelliği var. Normal bir tüp bebek tedavisinde ilaçlarını veriyorsunuz, yumurta topluyorsunuz, bir işlemlerden geçiyor ve arkasından transfer ediyorsunuz. Biz artan kaliteli embriyoları dondurup, saklıyoruz. Gebelik olursa ikinci çocuk için ya da gebelik olmazsa tekrar gebe kalmak için kullanabiliyoruz.

Fiziki olarak çok daha kolay bir yöntem… İğnelerini olmuyor. Anestezi almıyor. Bir operasyondan geçmiyor. Hazır olan embriyoları sadece rahime yerleştiriyoruz. Yani hazır tohumları toprağa koymak gibi bir şey bu… O tohumları tekrardan yetiştirmeniz gerekmiyor.  İşin maili boyutunda da normal bir tüp bebek tedavisi ilaçlarıyla beraber düşünürseniz bu tedavi onun 6’da 1’ine geliyor. Mali olarak da çok ağır olmayan bir yöntem… Bir diğer rahatlığı eğer elinizde birkaç sefer kullanacağınız embriyo varsa ki biz onları porsiyon porsiyon dondurup saklıyoruz. Her an üst üste deneme şansınız var. Çünkü vücuda hiçbir zarar vermiyor. Koyuyorsunuz tutmadı mı adet görüyor ve öbür ay tekrar… Halbuki tüp bebek tedavisinde yumurtalıkları büyüttüğümüz, uyardığımız için mutlaka ara vermeniz gerekiyor. Bu nedenle çok kolay yapılan ve mali olarak da çok ekonomik bir tedavi… İyi de sonuç veriyor. Eskiye göre tüp bebeğin %60’ı gibi bir başarı oranı var. Ama tüp bebek ile beraber aynı sirkusta topladığınız yumurtaları, embriyolarla bunu da üzerine eklediğiniz zaman başarınız artmış oluyor.

Hem de çok daha fizyolojik çok daha doğal bir olay… Vücuda hiçbir ekstraksyon yapmadan sadece rahimi kalınlaştırarak uygun zamanda veriyoruz.

Herhangi bir zorlukla karşılaştınız mı?

Zorluk manevi zorluk… Biz Zulal Hanım’da 4. kere de gebelik elde ettik. Bu süreç ikimiz için de çok zor bir süreç… Hasta kadar olmasa da empati nedeniyle siz de aynı sıkıntıyı aynı zorluğu tekrar tekrar hissediyorsunuz. Aileden biri gibi oluyorsunuz. Onlarla birlikte aynı üzüntüleri aynı sevinçleri paylaşıyorsunuz. Onun için Zulal Hanım’ın bebeği benim için çok kıymetli bir bebek… O çok uzun bir çalışmanın sonucu… Örnek vermem gerekirse kız kardeşimin bebeğine ne kadar sevindiysem “Can” bebeğin doğumuna da en az onun kadar sevindim.

Tüp Bebek Merkezi seçerken nelere dikkat edilmeli?

Tüp bebek tedavisi göreceğiniz merkezi seçerken fiziki şartlara bakın ama tedaviyi yapacak olan doktor ve ekibi araştırmak önemli… Bu ekip ne kadar zamandır birlikte, ne kadar zamandır bu işi yapıyor, nereden gelmiş bunlara bakmak lazım… Biz Anadolu yakasındaki ilk tüp bebek ekibiyiz. Anadolu yakasındaki ilk tüp bebek merkezini ekip olarak biz kurduk. O gün biz 4 kişiydik, şimdi 19 kişiyiz. Büyüdük ama aynı direktör doktor, aynı sorumlu embriyolog ile… Bu birliktelik çok önemli… Ben bunu restorana benzetiyorum. Restoranda bir mutfak var bir de servis yapanlar… İkisinin de çok iyi olması yetmiyor ikisinin uyum içerisinde olması gerekiyor. Servis yapanlar siparişi alıyorlar ama mutfak yetişemiyor ya da  mutfak çok hızlı pişiriyor ama servis yapılamıyor.

Bu nedenle birlikte uzun yıllar çalışmış bir ekibin olması çok önemli… Mesela benim embriyoloğumun bir embriyo için kullanacağı bir sıfat bana çok şey ifade eder. Çünkü arkasında 12 sene gibi yıllar var.

Dediğim gibi fiziki şartlar önemli ama bir tüp bebek merkezi kuruyorsanız zaten bu devlet tarafından denetleniyor. Bakanlıktan gelip bakıyorlar. Yani alet edevatınız eksik olamaz. Kalite derseniz zaten bunları üreten iki üç yer… İlaçlar da aynı… Üç dört firma var. Onlardan birinin ilacını kullanacaksınız. O konuda da pek bir şey yapamazsınız. Bu nedenle hekimin ve ekibin tecrübesi önemli… Bu yemek yapmak gibi tarifle olmuyor. Tarif ile olsa herkes kitaptan okur yapardı. Bu gözle, elle ve tecrübenizi katarak yaptığınız bir şey… Bir ilacın biraz fazla biraz az yapılacağını ya da bir gün fazla bir gün az yapılacağını, o yumurtaların ne zaman olgunlaştığına kadar kritik kararlar alınıyor. Bir de en önemli şey embriyo transferi… Doğanın tüplerdeki o tüylü dokularla yumuşacık olarak rahime bıraktığı embriyoyu dışarıdan plastik bir kataterle içeriye yerleştiriyorsunuz. Bunu yerleştirdiğiniz gibi yerleştirilirken ki özeniniz, oradaki beceri çok önemli… Bunu ne kadar çok yapıyorsanız beceri o kadar artar. Mesela ben bunu 5000’den fazla kere yaptım. Artık bir rahimin içine girmek benim için evimin kapısından girmek gibi bir şey… Bu nedenle bazen aşılama yaparlarken rahim ağzından geçemedik diye duyduklarımız oluyor. Bunlar bizim için hiç problem olmuyor. Hem görüyoruz hem de ultrason eşliğinde yapıyoruz. Tabii mühim olan travmatize etmeden zorlamadan bu işlemi uygulamak ve amaç aynı doğallıkta, yumuşaklıkta içeriye bırakmak…

Op. Dr. Aytuğ Kolankaya
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

- İkinci Bebek
- Tüp Bebek Tedavisinde Başarı İçin 
- Tekrarlayan Düşük ve Nedenleri 
- Evlilik Öncesi Hangi Testler Yapılır?